Форум

Лечение дисплазии тазобедренных суставов

Ефимов А.Н.
канд.вет.наук, доцент,
гл.врач клиники

Дисплазия тазобедренных суставов хорошо известна собаководам. У большинства крупных пород собак этот порок распространен в большей или меньшей степени. В журналах периодически публикуются статьи, посвященные диагностике этого заболевания, вопросам его происхождения и наследования. Однозначно установлено, что животные с выраженными степенями дисплазии исключаются из разведения. Однако лечению этого заболевания уделяется гораздо меньше внимания. Получается, что исключили из разведения и как бы поставили крест на живом и часто жестоко страдающем животном. А таких собак, к сожалению немало и страдают не только они, но и их владельцы, которые надеялись вырастить красивое сильное животное, а получили плохо передвигающегося инвалида.
В последние годы в продаже появилось немало переводных руководств по ветеринарной хирургии. Врачи из Европы и США со страниц этих изданий рекомендуют проверенные современные способы лечения болезней собак. Немало статей того же сорта появилось и в Интернете. Что же утверждают наши зарубежные коллеги? Дисплазия тазобедренных суставов - заболевание неизлечимое. Животное нуждается либо в пожизненном приеме обезболивающих лекарств, либо в дорогостоящих операциях. Если это не будет сделано, животное страдает и его нужно усыпить. У опытных хирургов такая точка зрения вызывает недоумение, но молодые врачи могут принять это на веру. По этому считаю своим долгом изложить собственный подход к лечению дисплазии тазобедренных суставов.
Дисплазия тазобедренных суставов - наследственно обусловленное недоразвитие вертлужной впадины тазобедренного сустава. Сама впадина недостаточно глубокая, ее края плохо охватывают головку бедренной кости, которая по мере увеличения массы тела животного начинает чрезмерно смещаться, что приводит к развитию осложнений. В зависимости от степени недоразвития впадины возраст, когда появляются осложнения и их тяжесть может быть различной. Небольшие степени дисплазии тазобедренного сустава обычно никак не проявляются и распознаются только при рентгенологическом обследовании животного. Однако вероятность травмирования сустава в течение жизни у таких собак больше, чем у анатомически здоровых животных. Самым легким, клинически видимым осложнением дисплазии является хронический артрит тазобедренных суставов из-за избыточной подвижности головки бедренной кости и перерастяжения капсулы сустава. С течением времени зачастую происходит утолщение капсулы, по краям впадины возникают костные разращения, углубляющие ее и происходит компенсация врожденного недоразвития сустава. Произойдет ли стабилизация или дестабилизация, зависит от многих факторов и здесь рекомендации зарубежных коллег и наши наблюдения принципиально расходятся. Много лет тому назад, проводя рентгенологическое обследование собак в Мурманске, я обратил внимание на то, что у многих прекрасно развитых и хорошо двигающихся собак рентгенологически определялись очень мелкие вертлужные впадины, что заставляло выставлять им достаточно большие степени дисплазии тазобедренных суставов. Наблюдавшееся явление массовой компенсации врожденного недоразвития тазобедренных суставов я связал с условиями выращивания животных. Как известно, Мурманск расположен на сопках. В городе и тем более в его окрестностях буквально нет и нескольких квадратных метров строго горизонтальной поверхности. Все владельцы обследованных собак поясняли, что много времени уделяли прогулкам в сопках, начиная с раннего щенячьего возраста. Что же мы можем прочитать в зарубежных руководствах? Рекомендуется строго ограничить подвижность животного вплоть до прогулок "по саду на поводке" до окончания роста и ограничение кормления для уменьшения массы тела. При хромоте назначаются обезболивающие препараты, которые могут понадобиться пожизненно, что само по себе говорит о не эффективности подобного лечения.
Наши рекомендации диаметрально противоположны. Щенок должен жить полноценно. Только в таких условиях возможна компенсация врожденного недоразвития тазобедренных суставов. Кормление должно соответствовать возрасту и породному типу. Этим требованиям максимально соответствуют готовые сухие корма. Щенок не должен быть "пышкой" с округлыми формами, но необходимое количества белка для развития мышц, кальция и фосфора для костей, а так же калорий для активных движений он должен получать. Двигаться растущая собака, особенно с нетяжелыми формами неосложненной дисплазии, должна много. Конкретно продолжительность прогулок и их интенсивность может определить владелец животного. Если щенок после прогулки с трудом встает, скулит при вставании, значит нагрузки нужно уменьшить на несколько дней, затем снова постепенно увеличивать. Для таких собак опасны скользкие поверхности и слишком массивные друзья по играм, а вот глубокий снег зимой или высокая трава летом являются дополнительным препятствием и стимулом для развития мускулатуры. Медикаментозное лечение у растущей собаки имеет вспомогательное значение. Назначаются средства, способствующие развитию мускулатуры (3). Обезболивающие препараты крайне нежелательны и назначаются короткими курсами в период обострения хромоты. Каковы результаты такого лечения? Если у собаки к моменту обращения в клинику нет осложнений в связи с недоразвитием суставных впадин, описанный способ консервативного лечения в большинстве случаев позволяет их избежать. В течение 30-40 дней от начала лечения и целенаправленных тренировок болевые явления значительно уменьшаются, либо исчезают полностью. Нормализуется походка, возрастает подвижность и игривость собаки. Рентгенологически не всегда можно наблюдать улучшение положения головок бедренных костей во впадинах. Но в большинстве случаев степень дисплазии не нарастает. При степени "В" обычно удается полностью компенсировать врожденный недостаток. При степени "С" и "Д" наступает значительное улучшение, но иногда животное может прихрамывать и это является поводом для назначения хондропротекторов. Особенно хорошо зарекомендовали себя отечественные препараты хондролон и хондроллар. Во второй половине жизни у собак с дисплазией степени "С" и особенно "Д" развивается деформирующий артрит, лечение которого также возможно.
За рубежом консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов назначается только в тех случаях, когда владельцы животного не способны оплатить оперативное лечение, несмотря на то, что удовлетворительный результат может быть получен в 76% случаев (1). Исследование, судя по тексту, охватывало не только тех животных, у которых не было показаний к оперативному лечению, но и тех, которым операция не проводилась по экономическим соображениям. Для повышения стабильности головки бедренной кости во впадине предложена так называемая тройная остеотомия таза. Принцип операции заключается в остеотомии, то есть пересечении из трех разрезов всех трех костей, образующих таз, изоляции участка тазовой кости, в котором расположена суставная впадина, поворота этого фрагмента над головкой и фиксации его в новом положении при помощи металлических конструкций. Принцип операции на первый взгляд хорош, хотя травматичность вмешательства заставляет вспомнить старинный афоризм "лечение не должно быть горше самой болезни", но если взвесить все "за" и "против", картина получается иная. Во-первых, для этой операции очень важен "подбор пациентов" и основной причиной осложнений как раз и является невыполнение этого условия. А среди прочих показаний выделяется сохранность краев суставной впадины, тогда как её недоразвитие и приводит к нестабильности сустава, появлению хромоты и обращению к врачу. То есть основными кандидатами на эту целительную операцию являются не хромающие животные, у которых дисплазию выявили случайно. Здесь нужно заметить, что плановое рентгенологическое обследование собак производится после года, а тройную остеотомию таза рекомендуют делать до 7 месяцев (2). Другими словами, реальные проблемы здоровья эта операция решить не может, так как хороший результат можно получить, прооперировав собаку до появления хромоты, а при ее наличии операцию делать, как правило, уже поздно. Обращает на себя так же указание на то, что при двухстороннем поражении пока срастается оперированная половина таза, надобность в операции с другой стороны, как правило, отпадает! Иными словами, пока животное не пользуется конечностью, тазобедренный сустав с другой стороны настолько укрепляется, что оперировать и не нужно. А может быть при правильном консервативном лечении и выращивании собаки показаний к этой операции останется очень мало, если останутся вообще? Положительный результат при тройной остеотомии таза может быть получен в 80-90% случаев (1). Как мало это отличается даже от результатов даже неправильного на наш взгляд консервативного лечения!
При выраженном недоразвитии суставной впадины головка бедренной кости не может в ней задержаться и с увеличением массы тела постепенно из нее выходит - происходит вывих тазобедренного сустава. Это наиболее тяжелое осложнение дисплазии. Кроме того, умеренное недоразвитие вертлужной впадины делает сустав в принципе более уязвимым и вывих может происходить и у взрослой собаки под действием не очень значительной травмы, которая не имела бы последствий у изначально полноценного животного. Помимо вывиха, даже небольшие степени дисплазии со временем приводят к возникновению деформирующего артрита, который становится причиной боли в тазобедренном суставе и хромоты. В таких случаях наши зарубежные коллеги настоятельно рекомендуют замену тазобедренного сустава на металлическую конструкцию, иначе эндопротезирование по аналогии с гуманитарной медициной. Казалось бы, неплохо: принципы операции хорошо разработаны, эндопротезирование производится миллионам людей во всем мире, результаты операции обычно хорошие. Но так ли все хорошо в ветеринарии? Прежде всего, результат операции зависит от качества эндопротеза. Наша промышленность для собак никаких протезов не выпускает. Привести эндопротез из-за границы конечно можно, но для одной операции рекомендуется иметь три комплекта, чтобы точно подобрать по размеру бедренной кости оперируемого животного, а один эндопротез стоит 500-700 долларов. Операция по замене сустава должна проводится в условиях строжайшей стерильности, о чем в наших реальных клиниках, где обычный в медицине автоклав - редкость, также в большинстве случаев говорить не приходится. К этому необходимо добавить, что в Европе такую операцию может делать только хирург, прошедший подготовку в специализированном центре и имеющий соответствующий сертификат. Все выше перечисленное делает эндопротезирование в Петербурге в настоящее время нереальным. Но стоит ли об этом печалиться? Помимо 85-95% вероятности удовлетворительного результата при эндопротезировании тазобедренного сустава существуют и 5-15% осложнений, таких, как вывих компонентов эндопротеза, инфекция на месте операции и даже возникновения на месте размещения конструкции остеосаркомы. Обращает на себя внимание то, что при возникновении осложнений помочь животному, как правило, уже нельзя, и оно остается либо инвалидом, а при остеосаркоме и вовсе погибает. Есть ли альтернатива? Есть!
Давно разработана и широко применяется так называемая резекционная артропластика тазобедренного сустава. Операция заключается в удалении головки бедренной кости. Существует несколько модификаций следующего этапа операции. Иногда реконструкция окружающих мягких тканей не производится, иногда между опилом шейки бедренной кости формируется прокладка из окружающих анатомических образований. По мнению зарубежных хирургов, это операция не прогрессивная, применяется в тех случаях, когда владелец собаки не способен оплатить эндопротезирование. Разные модификации преимуществ не имеют и вероятность получения удовлетворительного результата достаточно высока, но конкретные проценты исходов не приводятся. Хочу поделиться собственным многолетним опытом.
Резекционная артропластика при патологии тазобедренного сустава мною применяется более 20 лет. На начальном этапе, когда применялись методики операции, описанные в зарубежной литературе, результаты в большинстве случаев были вполне удовлетворительные, но и количество неудовлетворительных исходов было довольно значительным. Это потребовало проведения исследований и разработки других способов. В результате в течение последних 10 лет в нашей клинике применяется собственная методика, заключающаяся в удалении головки бедренной кости и образовании прослойки в виде лоскута одной из ягодичных мышц. С течением времени из этой прослойки формируется хрящеподобная пластинка, позволяющая свободно и безболезненно двигать конечностью в тазобедренном суставе. За последние годы в клинике производится более 20 таких операций ежегодно. При анализе результатов операции у собак, оперированных в 2004 году, были получены следующие цифры:

Собаки массой тела более 20 кг
Всего оперировано - 13 - 100%

Результат операции:
Отлично - 11 - 84,6%
Хорошо - 1 - 7,7%
Удовлетворительно - 1 - 7,7%
Неудовлетворительно - 0 - 0 %
Собаки массой тела менее 20 кг
Всего оперировано - 14 - 100%

Результат операции:
Отлично - 8 - 57,1%
Хорошо - 4 - 28,6%
Удовлетворительно - 2 - 14,3%
Неудовлетворительно - 0 - 0 %

При анализе представленных цифр обращает на себя внимание, прежде всего отсутствие неудовлетворительных результатов в отличие от результатов эндопротезирования. То есть, если до операции животные хромали, то после операции могли пользоваться конечностью. Наихудший результат оценивался как удовлетворительный потому, что собаки свободно передвигались, при этом не хромали, но в покое иногда держали конечность на весу. После больших нагрузок могла появиться небольшая проходящая хромота. Количество удовлетворительных результатов больше у маленьких собак, наверное, потому, что такие собаки предпочитают в покое не касаться земли даже при наличии минимальных неприятных ощущений в конечности. Хорошим результатом считалось едва заметное прихрамывание при интенсивных длительных нагрузках. При отличном результате собаки двигались без ограничений и последствий при любых нагрузках.
Приведенные данные позволяют утверждать, что, несмотря на то, что хотя дисплазия тазобедренного сустава и является неизлечимым наследственным заболеванием, помочь животному можно в любом случае. Необходимо лишь желание владельцев собаки заниматься ее лечением и достаточная квалификация врача, к которому они обратились. Правильно проведенное консервативное лечение при небольших степенях дисплазии позволяет предотвратить прогрессирование разрушения сустава и вырастить практически здоровое животное. При наличии осложнений показана резекционная артропластика тазобедренного сустава, не требующая сложного оборудования и специального инструментария и дающая стабильный положительный результат.
В заключение хочу сказать, что ветеринарная хирургия должна развиваться, техника операций совершенствоваться. Не исключено, что по мере повышения благосостояния петербуржцев тройная остеотомия таза и эндопротезирование тазобедренного сустава в Петербурге через несколько лет станут обычными операциями и будут применяться строго при наличии известных показаний. Но в настоящее время проблемы лечения собак с дисплазией тазобедренных суставов вполне решаются уже имеющимися методами. И специально для молодых врачей приведу слова Гиппократа, лет через 20 они эти слова будут цитировать тоже: "Выше всего следует ставить во врачебном искусстве возможность сделать больную часть здоровой. Если же излечить можно многими способами, то следует выбирать наипростейший, ибо более достойно порядочного мужа и более соответствует искусству не гоняться за дешевой славой".